- 相关推荐
建立医保违规处理制度
在发展不断提速的社会中，制度的使用频率呈上升趋势，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？下面是小编收集整理的建立医保违规处理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
建立医保违规处理制度1
进一步加强我县医疗行业作风，着力解决医德医风缺失、在医疗服务中违纪违法、侵害患者合法权益等突出问题，根据省卫生健康委《转发国家卫生健康委办公厅〈关于印发2021年医疗行业作风建设工作专项行动方案〉的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作目标
通过开展专项行动，弘扬新时期医疗卫生职业精神，宣传广大医务人员舍身忘我、无私奉献的抗疫精神，营造风清气正的行业环境；规范医疗机构从业人员执业行为，强化廉洁从医、规范执业。进一步推进“九不准”等相关文件的落实，深入落实医疗机构党组织对行风建设工作的领导，推动完善医疗卫生综合监管制度，切实保障人民群众健康权益。
二、工作范围
全县各级各类医疗机构和医务人员。
三、工作任务
（一）严格行业作风建设各项工作要求，切实加强执业行为监管。
1.各级卫生健康行政部门要把行风建设列为从医执业的重要内容。加大医疗行业行风建设监管力度，着力深化行风意识；优化医疗机构行风工作机制，要将行风建设与主体责任落实及党风廉政建设工作紧密结合，切实加强医院内部行风管理，强化医德医风监管，紧密结合实际，惩防并举，进一步构建风清气正的医疗行业工作氛围。
2.要重点检查医疗机构在医疗行风建设“九不准”等文件规定及医德医风考评和奖惩机制等方面落实情况，是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。要完善医疗机构从业人员诚信体系与考评体系，对于严重违反行风要求的案例要及时向社会通报公布，对于严重损害行业形象的机构和人员要列入“黑名单”并公之于众。
3.要通过信访、举报、部门协作等途径全面深入排查线索，重点检查医疗机构从业人员（含医生、护士、医技人员、行政人员）利用职务便利，在医疗活动中（包括在介绍入院、检查、治疗、手术等环节）索取或收受患者及其家属以各种名义赠送的“红包”礼金或者牟取其他不正当利益的违规违法行为。要严格按照《省医务人员收受“红包”规定（试行)》及《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》，根据违规违法行为的严重程度给予相应处置。
（二）严密医疗机构行风和组织建设，坚决查处收取回扣、诱导消费和不合理诊疗行为。
1.各公立医疗机构要注重制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节要有完备的风险点管控措施。要探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制。要将医疗机构、所有从业人员贯彻执行“九不准”情况在医疗机构校验管理、等级评审工作和医疗卫生人员年度考核、职称晋升、医德考评、医师定期考核等制度安排中给予充分体现。要严格落实行风建设组织架构建设的有关要求，各医疗机构要配置专职行风建设人员（人员名单请于8月15日前上报医政医管科）。
2.开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣行为；医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动行为；医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或购买医药产品等收取提成的行为；医疗机构及其从业人员违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的行为；医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，为医药营销人员统计提供便利的行为；医务人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品行为。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的.监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管。围绕处方（医嘱）权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医疗机构药品使用监管。要将各级各类医疗机构全面纳入行风监管体系，探索建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制。将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系进行监督评价。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。
（三）严肃查处医药产品生产、经营企业的经销人员在医疗机构内的违规营销行为。
1.重点检查医疗机构门诊、住院部、药房等区域出现医药产品生产、经营企业或经销人员违规向医务人员推销药品、医疗器械，进行商业洽谈的行为。
2.医疗机构应当充分运用人工智能或信息化手段，对医药产品生产、经营企业的经销人员进入医疗机构内部与医务人员接洽营销行为进行预警、监测和及时处理。
四、实施步骤
专项整治时间为2021年7月-12月，分3个阶段实施：
（一）自查阶段（2021年8月15日前）。
各医疗机构组织召开工作会议，广泛动员部署。组织本单位认真学习贯彻中央、省、市关于加强行业作风建设有关文件精神，各医疗机构和全体医务人员要严格执行“九不准”要求，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作，落实监督机制。聘请社会各界行风监督员进行监督，规范行风问题投诉举报渠道，采取短信举报、网络举报、热线投诉等多种形式，鼓励社会各界提供线索。
（二）整治阶段（2021年8月-11月）。
卫生健康行政部门负责查处本辖区内医疗机构及医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为，收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门查办。联合相关部门对日常诊疗行为及内部管理进行检查，并对发现的问题进行集中整治。持续开展专项巡查暗访，强化医疗机构和从业人员主体责任，曝光违规违纪案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制和联防联控机制。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。
（三）总结阶段（2021年12月）。
对本区域内专项整治工作情况进行总结和评估。单位专项整治行动总结报送卫健局医政医管科。
五、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。
我县专项行动由县卫生健康局医政医管科，负责综合协调、信息汇总、督导交流等日常工作。各医疗机构要提高政治站位，充分认识行风建设工作的重要性和开展本次专项行动的紧迫性。要切实加强对专项行动的领导，建立主要领导负总责、分管领导具体抓的工作机制，细化措施，明确分工，多部门发挥合力，将专项整治工作落到实处。
（二）坚决打击，严肃问责追责。
各医疗机构要切实履行行业监管职责，加大对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为查究力度，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的，追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。
（三）严格执法，保持高压态势。
各医疗机构要确定专门人员，具体负责“红包”、回扣问题举报受理工作，向社会公布举报电话、通讯地址、电子邮箱和举报接待时间、地点，公布有关规章制度。要在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，对反映的问题及时组织调查，抓紧进行处理。要充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。
（四）宣传教育，加强舆论引导。
各医疗机构要通过宣传医疗机构优秀医务工作者典型事迹，引导医务人员廉洁行医，塑造和维护良好行业形象。通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑。
建立医保违规处理制度2
（一）指导思想
深入学习贯彻党的十九大和十八届三中、四中全会精神以及省委、省政府的部署要求，以落实卫生计生相关法律法规为基础，以开展深化打击非法行医专项治理、打击“两非”专项治理、饮用水卫生安全、血液质量与服务提升、消毒隔离强化“五项行动”为重点，充分发挥审批许可、业务指导、行政管理、依法监督的作用，坚决取缔一批无资质机构，吊销一批严重违反法律法规管理对象的服务资质，查处一批严重侵害群众权益、影响恶劣的重大案件，追究一批违法违纪责任人的责任，切实提高卫生计生监督执法水平，增强行业自律意识和自律能力，进一步净化全区医疗服务市场，改善医疗服务和计划生育工作秩序，推动出生人口性别比稳步下降，为顺利完成“十二五”卫生计生发展规划作出积极贡献。
（二）任务目标
1、非法行医、违规执业行为和非法医疗广告明显减少，无证行医率显著下降，全区医疗服务市场秩序明显好转。
2、“两非”（非医学需要鉴定胎儿性别和非医学需要终止妊娠）行为得到有效遏制，违法案件和责任人处罚到位，确保实现我区“十二五”出生人口性别比治理目标。
3、生活饮用水集中式供水单位监督覆盖率达到100%，涉水产品市场秩序规范，城镇供水和农村饮用水水质卫生安全得到有效保障。
4、《献血法》和我省实施办法得到全面落实，献血、采血、供血、用血管理规范、监督到位，临床用血安全得到有效保障。
5、消毒隔离得到落实，医疗机构感染防控水平得到提高，医疗废物管理规范，消毒隔离效果和消毒产品质量得到保障，维护人民群众身体健康和公共卫生安全。
6、全区卫生计生系统监督执法工作更加规范，监督执法能力和水平进一步提升，行业自律意识进一步增强。
二、活动内容
通过开展“五项行动”，实现服务监督年活动的任务目标。具体包括：
（一）深化打击非法行医专项治理行动。保持打击非法行医的高压态势，进一步加大治理力度，净化医疗卫生服务市场。
1、严厉打击无证行医行为，坚决取缔“黑诊所”、“黑游医”、“黑产房”，即时曝光无证行医“黑名单”；
2、严肃查处医疗卫生、妇幼健康和计划生育服务机构超范围执业、使用非卫生计生人员执业、出租承包科室等违法行为，吊销严重扰乱医疗服务市场秩序的违法机构资质，公开处理、通报重大违法违规案件；
3、严肃查处非法器官移植、违法开展人类辅助生殖技术、非法实行取环及输卵（精）管吻合等手术行为和违法违规办理《出生医学证明》等卫生计生相关证明行为；
4、强化医疗广告源头管理，依法查处违法违规医疗广告和互联网医疗保健信息服务，规范医疗广告秩序。
（二）打击“两非”专项治理行动。结合开展“出生人口性别比重点治理活动”，进一步加大对“两非”案件的查办和处罚力度。
1、加强区域协作联动，以边界地区和城乡结合部等外来人口聚居区为重点区域，落实属地管理责任，严肃查处各级各类医疗卫生机构和计划生育服务机构及其人员违法开展“两非”行为；
2、规范B超设备使用和B超、妇产科等专业技术人员管理，实行B超和染色体检测设备购置和使用点量化管理，严厉打击利用超声技术及其他技术手段违法开展的“两非”行为，严肃查处非法购置B超和染色体检测设备以及采血鉴定胎儿性别和境内抽取血样送往境外鉴定胎儿性别的行为；
3、规范终止妊娠药品销售和使用管理，严肃查处违法销售和使用终止妊娠药品的行为。
（三）饮用水卫生安全放心行动。巩固近年来水质基线调查和监督检查成果，以农村集中式供水单位、二次供水和自建设施供水和涉水产品为重点，加快推进水质卫生安全保障措施落实，提高生活饮用水卫生安全水平。
1、强化供水单位卫生安全管理和供管水人员健康管理制度及卫生防护和清洗消毒设施措施的落实，严肃查处各类危害生活饮用水卫生安全的违法违规行为，提升公共供水单位持证率；
2、强化生活饮用水水质卫生监督抽检，进一步扩大水质监测范围，严肃查处供水水质卫生不符合卫生标准的行为；
3、强化涉水产品卫生安全监管，严肃查处违法违规生产、销售涉水产品行为，维护涉水产品市场秩序。
（四）血液质量与服务提升行动。全面检查《献血法》和我省实施办法的落实情况，强化献血、采血、供血、用血监督管理，保障临床用血安全，提升无偿献血的社会吸引力和生命力。
1、加强无偿献血和血浆采集情况的监督检查，依法查处违法采血（浆）行为，保障采血（浆）安全；
2、加强血站（单采血浆站）血液（浆）分离、检测、包装、储存、运输等制度落实情况的监督检查，强化质量与安全管理，保障血液质量；
3、加强医疗机构临床用血操作规程和技术规范落实情况的.监督检查，依法查处医疗机构违法违规用血行为，规范血液使用和储存行为，保障临床用血安全；
4、加强无偿献血返还政策落实情况的监督检查，提高无偿献血返还政策适用的可及性和便利性，激发社会无偿献血热情。
（五）消毒隔离强化治理行动。加大医疗机构消毒隔离制度落实情况的监管力度，开展消毒产品生产企业专项治理行动，促进消毒隔离措施落实，规范消毒产品生产企业生产行为，提高消毒产品质量，预防传染病发生和传播。
1、加强医疗机构感染防控措施落实情况的监督检查，依法查处各类违法违规行为；
2、强化医疗废物分类收集、集中处置等制度措施落实情况监管，依法查处违法违规处置医疗废物行为；
三、推进措施
综合利用多种措施和手段，积极推进服务监督年活动，确保能够真正发现问题、解决问题、务求实效。
（一）明查暗访。在各单位开展全面自查自纠的基础上，强化暗访和突击检查，对辖区内所有监管对象暗访率达到100%。
（二）案件查办。认真履行属地管理责任，对《省卫生和计划生育行政处罚自由裁量基准》中规定的一般以上情形案件全部立案查办，对部分特殊监督检查项目实行指标管理；加大大案要案的查处力度，每项重点活动都要公开查办、曝光一批具有重大社会影响的典型案例，形成震慑。
（三）第三方评查。充分发挥社会评估认证检测机构和新闻媒体的重要作用，主动邀请他们参与服务监督年相关监督检查活动，彰显社会公平，扩大社会影响。
（四）有奖举报。整合全区卫生计生综合监督举报投诉受理系统，统一的违法违规行为有奖举报制度，完善群众举报投诉受理、查处机制，严肃查处群众举报投诉和媒体曝光事件。
四、工作安排
全区卫生和计划生育服务监督年活动分四个阶段，迅速行动，压茬进行。
（一）宣传发动阶段（3月）。区卫计生部门联合制定监督年活动实施方案，举行启动仪式，进行动员部署。各单位要结合各自实际制定开展服务监督年活动实施方案，局机关各相关科室根据职责分工，制订承担任务的具体方案，层层进行宣传发动、安排部署，启动各项重点工作。
（二）自查自纠阶段（3-9月）。局相关科室、有关单位根据活动方案和确定的工作重点，发挥主观能动性，全面开展自查自纠，及时发现问题，采取有效措施，限期整改，纠正错误，消除隐患，并研究制定相关制度，进一步规范服务管理工作。
（三）督导检查阶段（4-10月）。区卫生计生部门将围绕本次活动的重点，对辖区内所有的监管对象进行全方位、地毯式的监督检查，对违法违规问题依法严肃处理。为推动活动深入扎实开展，建立完善四项制度：一是情况通报制度。每季度定期向全区通报服务监督年相关活动进展、创新举措、存在问题和工作要求；对发现的重大问题或发生的重大事件一事一通报；每次全区专项督导检查（含暗访检查）情况特别是发现的问题如实进行通报。二是重点约谈制度。对存在严重违法违规行为的卫生计生服务机构主要负责人，发生重大侵权案件、责任事故或工作进展较慢、迟迟打不开局面、完不成任务指标的有关单位主要负责人，实施重点约谈。三是移交移送制度。建立行政管理与行政处罚衔接机制，对许可检验、业务指导和行政管理中发现的卫生计生违法案件，必须及时移交行政执法机构查处。完善行政执法与刑事司法衔接机制，加大案件移送力度，对涉及刑事犯罪、符合移送条件的案件必须及时移送司法机关查处。四是责任追究制度。建立责任倒查机制，对问题严重、影响恶劣或逾期不改正的，倒查当事人和责任人的责任，采取相应的行政措施，并建议相关部门依法进行责任追究。
（四）总结评估阶段（11-12月）。对监督年活动的成效进行深入总结评估，总结成绩，分析问题，探索建立长效机制。区卫生计生部门将对活动开展情况进行督查评估，召开专题会议进行总结表彰。
五、组织保障
卫生计生服务监督年活动是今年全区卫生计生工作的一项重要任务。局相关科室和各有关单位要高度重视，认真履职，精心组织，狠抓落实，确保活动取得实效。
（一）加强组织领导。为抓好服务监督年活动的组织领导和工作落实，区卫生计生部门联合成立由主要领导同志任组长、有关领导任副组长、相关科室和单位主要负责人为成员的活动领导小组，负责整个活动的组织领导。领导小组下设办公室，从各相关科室、单位抽调精干人员，组成专门队伍，具体负责活动的组织协调、督促检查、情况调度、宣传培训、总结评估等具体工作。
（二）完善制度。坚持立改废释并举，紧紧围绕全区卫生计生工作需要，认真总结改革发展成果和基层创造的新鲜经验，进一步完善地方政策制度体系。对现有的规范性文件进行全面清理，根据形势任务的发展变化，搞好修订、废止或解释，为促进卫生计生事业深入健康发展、维护群众健康权益提供有力保障。在全系统广泛开展学法、守法、用法教育，提高依法行政、依法执业、依法服务、依法监督水平。
【建立医保违规处理制度】相关文章：
医保违规检讨书07-15
医保违规检讨书范文05-23
建立规章制度02-17
公司规章制度建立12-26
建立律师社区调解制度05-09
医保规章制度10-27
医保违规检讨书范文合集2篇06-11
经销违规处理协议书01-10
医保的管理制度05-18
医保的管理制度【精选】05-18
