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定点医保药店医保管理制度
在现在社会,越来越多地方需要用到制度,制度一经制定颁布,就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用,是他们行动的准则和依据。一般制度是怎么制定的呢?以下是小编精心整理的定点医保药店医保管理制度,希望对大家有所帮助。
定点医保药店医保管理制度1
医疗保险制度改革以来,以个人账户和社会统筹为核心,辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是,随着改革的深入,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。
一、建章立制,强化协议管理,从根本上规范医疗服务行为
从医疗保险运作以来的情况分析,降低医疗费用仍有很大空间,所以,强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核,通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为,做到“四个结合”,即一要将宏观指标和微观指标有机结合,强化协议可操作性;二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合,规范医疗服务行为;三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合,切实维护参保人员的切身利益;四要将事先控制和事后违规处罚有机结合,强化协议考核力度,重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核,注重平时考核和年度考核有机结合,规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。
在管理上要努力实现联合监管机制,一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用,强化考核;二是建立一支业余社会监督员队伍,加强日常监管;三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管;四是加大对参保职工的宣传,充分调动社会各方面力量进行监督,形成全社会关心医疗保险,支持医疗保险的良好氛围。
二、加强队伍建设,培养高素质的医疗保险管理人才
医疗保险是一项全新的工作,要在实践中总结经验,提高医疗保险管理人员的整体素质。为此,必须抓紧医疗保险人才队伍的培养,造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍,同时,也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法,调整医学院校的专业设置,强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性,造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍,这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时,也要加强对医疗保险政策研究,针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。
三、充分利用现代化管理手段,完善医疗保险计算机信息系统建设
要充分利用信息技术,优化管理模型,强化管理手段,同时又要避免僵化管理,努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设,要建立比较完整的参保职工医疗处理系统,让参保人员的医疗费用清晰化,堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞;其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机,保证信息的及时、安全、统一和联网运行,使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审,满足当前医疗保险费用审查的要求;再次是要完善医疗保险管理统计指标体系,保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据;第四是要建立参保人员健康档案,有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上,要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码,同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。
四、科学结算方式,确保医疗保险基金安全运行
科学合理地结算医疗费用,是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支,收支平衡,略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则,探寻不同的结算方式,取长补短,优势互补,保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的'服务相对等,即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式,及时调整结算中存在的问题,保证结算管理的规范化和标准化,确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中,对于大额医疗费用要建立专家评审机制,定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报,同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况,强化社会监督。
五、加强沟通,注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合
定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节,注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见,确保政策准确到位;另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店,及时了解政策执行情况,强化考核,确保政策执行到位。通过沟通和交流,充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性,实现医疗保险的共同管理。
六、坚持“三改并单”,强化和完善医疗服务的管理
要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合,围绕三项改革的总目标,加快改革步伐,实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上,要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制,强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施,严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时,要提高服务质量,规范管理,立足于既方便参保职工就医,有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展,又有利于基金安全运行。
定点医保药店医保管理制度2
随着我国医疗体制改革的深入发展,定点药店随之产生。设置定点药店的初衷是为了进一步促进药店之间的良性竞争,合理控制、降低药价。定点药店制度实施以来,为社会和人民带来不少便利和优惠,定点药店让参与医疗保险的社会人员享有更加方便的自我医疗和购买药物的途径,社会参保人员自觉到定点药店购药,有利于减少社会费用的支出。另一方面,定点设置保证了销售药品的质量,有利于规范药品市场行为。定点药店实施以来,取得了巨大的社会成效,但就现阶段某些定点药店的实际运行现状来说,还存在许多问题有待解决。
1定点药店管理存在的问题分析
1.1药店监管存在疏忽
定点药店的选定,需要通过严格的准入政策。医保定点药店一般需要符合一定的条件,并且还需要与同等规模药店相互竞争,比较之后由相关政府确定。但是实际上许多地区并没有按照政策严格执行,造成小范围内定点药店十分密集,大范围内没有定点药店可定的现象,有些定点药店的规模甚至远远达不到相关标准。这些现象都说明监管部门工作存在不足。首先是对药店的准入审批不严,其次是对定点药店的检查频率低,使得某些定点药店有空子可钻,继而违规操作,危害社会与人民。
1.2药店内部管理不善
定点药店内部经营管理过程中存在许多问题,例如在药店摆放一些保健品、滋补品代替药物进行医保结算,以提高药店自身的利润,有些定点药店还采用销售模式进行药物推销,使用推销手段销售药品,甚至还会销售医保目录以外的药品,让患者进行医保卡刷卡结算。这些做法在具体查账过程中很难查出,做法十分隐蔽,属于严重的违规操作。
定点药店另一重要问题集中在药店营业人员的构成上,相关管理办法明确规定,医保定点药店在营业时间内至少有一名药师在岗。但是大多数定点医院聘请的药师数量极少,有的药店仅有一名药师,无法满足正常规模的药店运营。还有部分较小的定点医保药店根本没有聘请药师,只是对相关营业人员进行简单的药学培训就上岗。药店内没有药师在岗,对于药店的运营是极为不利的,顾客购买药物也存在一定风险。药师在岗能够为顾客提供更专业的意见,从而减少买错药、吃错药的医疗事故发生。
1.3参保人购药过程中存在的问题
医保卡仅限参保人本人使用,但是有些参保人会将自己的医保卡以及保险证借给亲戚朋友,还有些参保人滥用医保卡,将从药店买来的药品卖给收药人,进行非法药物贩卖活动。
2完善定点药店管理政策构思
2.1完善并严格执行定点药店准入制度
随着国家经济水平的`提高,药品零售业的高速发展,符合医保定点药店开设条件的药店越来越多,相关部门应该进一步改善和完善定点药店的准入制度,提高相关准入标准,并进行公开、公平、公正的评比,通过与定点药店签订服务协议,明确约定服务内容、服务药店,对定点药店的资格、期限作出明确规定。相关部门要建立完善的定点药店考核体系,对于考核不过关的药店,要及时淘汰。保证区域内的定点药店按照相关规范运行,杜绝不合格的药店进入医保定点药店的队伍。
2.2制定系统的医保药店行为规范准则
目前医保部门对于定点药店的管理较为局限,多是单方面的监管,而定点药店对于有关部门的监管存在一定的抵触情绪,对有关部门颁布的一些规定通常只是敷衍了事,缺乏主动提高服务质量的意识。定点药店同样处于一种竞争之中,但由于相关部门没有制定系统的行为规范,使得这种竞争变成了一种恶性竞争。因此,医保部门必须建立定点药店服务考核体系,规范药店行为,通过评定使药店主动提高管理水平和服务质量。
2.3加强执业药师的培训
定点药店制度的实施让广大民众有了更多的药物购买自,这种自主购物存在一定的医疗风险,而药店执业药师的作用至关重要。执业药师要做好购药参谋,针对民众问题,给出专业合理的意见,避免盲目性购药。医保部门还应该强制要求定点药店配备与其经营规格相符合的执业药师人数,并且不定时进行抽查,对于某些定点药店经营时段执业药师不到岗、缺岗现象,采取严厉处罚措施,严重的可以取消其定点药店资格。
2.4加强对购买药物的参保人的监督
针对参保人滥用医保卡的现象,医保定点药店应该做好相应管理工作,做好相关法律法规宣传工作,使参保人自觉规范医保卡使用。应规定参保人使用特制的医保病历本,建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保定点药店管理的好坏,影响到医疗改革的进程,许多医疗事故纠纷的源头,就在于基础管理工作没有落实到位,许多基础制度存在一定的漏洞,因此要严格规范制度,加大执行力度,保证定点药店合规操作,促进医改事业健康发展。
定点医保药店医保管理制度3
当今社会已进入信息时代,随着医疗保险事业的不断发展,我国医疗保险信息化建设也有了长足发展。1992年,国务院成立了职工医疗保障制度改革试点领导小组,由国务院有关领导主持,国家有关部门参加,领导医疗改革和推进试点工作。从1994年开始,国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市进行职工医疗保障制度改革的试点。经过两年多的试点,取得了初步成效,为进一步扩大试点积累了经验。1996年,国务院决定扩大试点,1997年扩大试点工作正式启动。此后,各地先后建立并实施了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度,实现了医疗保险全覆盖。到目前为止,河北省基本医疗参保职工参保人数926万,居民参保人数748万。医疗保险参保率已达到95%以上,城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖,参保人员真实感受到了医疗保险的实惠,在一定程度上缓解了“看病难”“看病贵”“因病致贫”等问题,医疗保险的保障作用得到了切实的发挥,基本实现了“人人享有医疗保障”的目标。但由于现行的医疗保险体制因素的制约和影响,在运行中还存在一些管理安全问题需要研究解决,以确保基本医疗保险制度安全合理有效平稳运行。
一、医疗保险管理存在的安全问题
在多年医疗改革基础上建立的我国基本医疗保险制度,在解决群众“看病难”“看病贵”方面发挥了重要作用,取得了很大的成效。但我们调查发现,在实际运行过程中也暴露出许多基金管理安全问题。
(一)存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收入住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便,从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药,造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前,城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理,且统筹层次较低,结算系统尚未联网,一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销,在审核时很难发现,造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医,一是进行无指征检查①、重复检查,或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药,多用药、滥用药、用贵药。住院不合理,降低出入院标准,诱导可在门诊治疗的患者住院治疗,小病大治大养。
2.弄虚作假,串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目,将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保,将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳入医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金,吸引参保人员刷卡消费,获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况,一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范,存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账,造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额,不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为,目前是采取加大医保监管力度,开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查,不断加强对医疗服务行为的监管,以保障广大参保职工的权益,但这仍难以达到较好的效果。因此,可以利用基于指纹识别的'身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源,这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中,用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输入“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用,用户忘记了密码就无法进入系统,必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决,如果系统管理员也忘记了密码,那么整个系统可能都无法使用,必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性,到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性,即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂,指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟,不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法,可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题,避免一人持卡多人就医或买药,就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况,一是应进一步开发完善住院医生工作站系统,除了可以共享各科室信息、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外,还可以充分利用计算机网络管理系统,实行动态监控预警,医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息,包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细,以便出具合理的后续治疗方案,防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利,从而减少对医保资金的浪费,维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统,在数据库中把药品目录进行分类,把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能,如果医生选择范围外药品,则弹出消息框提示此药的使用范围,可有效防止医生乱开药、开贵药等,避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额,则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能,监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息,有针对性地开展现场稽核,对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督,能够更加有效地提高监管效率。
另外,还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前,社会普遍存在趋利思想,医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案,除了完善医保付费方式外,还应增加医保付费评价系统,从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析,同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较,根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准,为今后医疗费用的预测决策提供科学依据,为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理,充分利用实时监控程序,利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等,并完善这些功能,这样就能方便管理者了解药店运营的情况,也能对药品进行统一管理,杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织,强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组,加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统,通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据,注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容,对“两定”机构进行监督。同时,也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理,并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节,应结合医保监控工作的实际需要,借鉴各地进行医保实时监控的经验,加强对医保管理基金监管软件的监测应用,注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时,要加强对软硬件的升级、管理、维护,根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能,为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
我国医疗保险事业的快速发展在保障和改善民生、促进社会公平、维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用,对于在运行中存在的安全问题,一是要提高医务工作者及参保人员的诚信意识;二是随着医疗保险管理政策的不断完善,应进一步加大医疗保险监管力度。随着计算机网络技术的发展,信息化是医疗保险精细化管理的必由之路,加大医疗保险信息系统软硬件的投入,使医疗保险信息系统逐渐成熟和完善,将有助于减少医疗保险管理的漏洞。
注释
①无指征检查是指没有做某项检查所需要具备的指征。这种情况一般不具备做该项检查的条件或没有检查的必要。这类词语在医学上较常用,比如无指征检查、无指征用药等。
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